Hüvelygyulladás

A hüvely öntisztuló rendszer, ezért általában nem igényel kimosást, tisztítást. Az orvosok általában nem támogatják a zuhanyzását, mivel ez megváltoztathatja az egészséges hüvely flóra összetételét. A hüvely kémhatása a tejsavhoz hasonló, amit az itt szimbiózisban élő mikroorganizmusok, vagyis a flóra biztosít. A flórának fontos szerepe van a betegséget okozó mikrobák megtelepedésének megakdályozásában. Az egyensúly felbomlása gyulladással járhat.

A hüvelygyulladás (kolpitisz, vagy vaginitisz) a hüvely nyálkahártyájának a gyulladása.  A külső nemi szervek (vulva) gyulladása a vulvitisz. A vulvovaginitisz a külső nemi szervek és a hüvely együttes gyulladását jelenti.

A hüvely gyulladása gyakori nőgyógyászati eltérés, amely a hüvelyváladék elszíneződésével, bővebb hüvelyi folyással, kellemetlen érzéssel és kivörösödéssel jár.

A hüvelygyulladások több mint 90%-át az ún. „három nagy” okozza: 1) baktérium, (bakteriális vaginosis=BV), 2) gomba (candidiasis) és 3) parazita (trichomoniasis).  A fennmaradó részt a ritkább formák képezik, mint pl., a lokális kémiai irritáció (a nem infekciós okok közül leggyakoribb) a nyálkahártysorvadás okozta úgy nevezett atrophiás vaginitis, az allergia (pl. kondomra) és az idegen testek okozta gyulladás. A termékeny korú nő hüvelygyulladását rendszerint valamilyen irritáló hatású anyag vagy baktérium okozza.  A változókor körüli életkorban csökken a vér ösztrogénszintje, mely miatt a hüvely nyálkahártyája sorvad, károsító hatásokra érzékennyé válik.  Az ilyenkor kialakuló hüvelygyulladás konkrét kiváltó oka gyakran ismeretlen marad.

DIAGNOSZTIKAI LEHETŐSÉGEK

A vulvovaginitisek eredményes kezelésének kulcsa a helyesen felállított diagnózis. Lehetőleg azonnal elvégezhető diagnosztikus módszereket kell előnyben részesíteni, hogy elkerüljük a beteg többszöri visszarendelését, illetve az elhúzódó diagnosztika miatt a terápia késleltetését.

Ez esetben is igaz, hogy a beteg alapos kikérdezése fél diagnózis. A folyás minősége, szaga a kísérő tünetek (égő, viszkető érzés), az esetleges gyógyszeres kezelés (antibiotikumok, hormonok), a kísérő betegségek (diabétesz), továbbá a szexuális és a higiénés szokások ismerete fontos kiindulópontját képezik a diagnózis felállításának. Hasonlóképpen fontos információkat nyújt a fizikális vizsgálat. A folyás jellege (tejszerű, sárgászöldes, túrós), a kísérő nyálkahártya kivörösödése (erythema), a duzzanat (ödéma) és a vakarási nyomok (excoriatiók) alapján gyakran nagy biztonsággal megmondható a gyulladás oka, amely bizonytalanság, vagy a tünetek többszöri visszatérése esetén laboratóriumi vizsgálatokkal erősíthető meg. Ezekre azért is szükség lehet, mivel a tünetek nem mindig klasszikus formában jelentkeznek.

pH-vizsgálata: Gyulladás hatására a hüvely kémhatása lúgos irányba tolódik, mely pH-papírral egyszerűen mérhető.  A pH a gyulladás érzékeny markere, azonban nem kellően specifikus, mivel nem csak a gyulladás tolhatja el lúgos irányba a hüvelyben uralkodó kémhatást (ejakulátum, vér, bőséges méhnyak-nyák termelés, gyakori hüvelyöblítés, irrigálás).

Amin-teszt: a hüvely váladékhoz adott 10%-os KOH hatására kellemetlen szagú biogén aminok szabadulnak fel, mely hal-szaghoz hasonló.

H2O2 (buborék v. „bubble”)-teszt: tárgylemezre kent váladékra cseppentett 3%-os H2O2 hatására fehérvérsejtek jelenléte esetén pezsgés észlelhető.

Mikroszkópos vizsgálatok: A natív, a KOH-os, illetve a festett kenetek értékelése hasznos segítséget nyújthat a BV, a candidiasis és a trichomoniasis felismerésében.

Bakteriológiai vizsgálatok: A hüvelygyulladások diagnosztikájában a baktériumok kitenyésztésének nincs komoly gyakorlati jelentősége (ennek ellenére még ma is sok helyen alkalmazzák), mivel a gyulladást nem egy konkrét baktérium (pláne nem a levegőn tenyészthető, úgynevezett aerob baktériumok) okozza, hanem a baktériumok összetételének változása.  A hüvelyből történő leoltások eredményeképpen többnyire aerob, bőr- és bélbaktériumok kerülnek kimutatásra, amelyek a normál flóra tagjai, és nem játszanak szerepet a vaginitisek kialakulásában.  Egy mikroba kimutatásának puszta ténye nem jelenti azt, hogy felelős a jelenlévő gyulladásért.

Diagnosztikus gyorstesztek: Egyrészt a mikroorganizmusok anyagcseretermékeinek, illetve ellenanyagok kimutatásán, másrészt a kórokozóra jellemző DNS-kimutatáson alapulnak.

I. Bacterialis Vaginosis (BV)

A leggyakoribb hüvelyi fertőzés. Előfordulása a vizsgált populációtól függően 20–40% között váltakozhat. Elsősorban a reproduktív korban lévő nőket érinti. Rossz szociális körülmények között élőkben, dohányzókban és rendszeres alkohol fogyasztókban, promiszkuitás esetén, valamint hüvelyi irrigálást végzőknél gyakrabban lehet számítani kialakulására. Intrauterin (méhen belüli) eszközt viselők között is gyakoribb, míg a fogamzásgátló tabletta szedése bizonyos védelmet jelent a betegség kialakulásával szemben (ösztrogénhatás). Tenyésztéses vizsgálatokkal a betegek hüvelyváladékából a normálisnál magasabb csíraszámban izolálhatók az egészséges hüvelyben is jelen lévő anaerob (levegőn nem tenyészthető) baktériumok (Prevotella spp., Bacteroides spp., Peptostreptococcus spp.), továbbá a Gardnerella vaginalis,  és Mycoplasmák, miközben a normál hüvelyflóra legfontosabb részét képező Lactobacillusok (más néven Döederlein-pálcák) száma jelentősen lecsökken.

A BV bakteriológiai szempontból tehát nem minőségi, hanem mennyiségi probléma. Valószínű, hogy a folyamat elindításában kulcsszerepe van a hüvelyi pH lúgos irányba való eltolódásának, illetve a H202-t termelő tejsavbaktériumok visszaszorulásának.  A tünetek erőssége változó, az esetek mintegy felében tünetmentes, vagy csak enyhe panaszokat okoz, amely miatt a beteg nem fordul orvoshoz. Másokban azonban nagyon kellemetlen, égő fájdalom és hüvelyi viszketés, bőséges folyás jelentkezik.

De intenzitása az adott beteg esetén kezelés nélkül is gyakran változhat, előfordulnak tünettel járó és tünetmentes időszakok.

Diagnosztika

Klinikai kép: Kellemetlen szagú, szürkésfehér, tejszerű, homogén folyás, amely egyenletesen vonja be a hüvelyfalat, könnyen letörölhető.  A hüvelyfalon lobos elváltozások nem láthatók.

A hüvelyváladék pH-ja: Az egészséges 3,8–4,5 közötti hüvely pH BV esetén a 5,0–6,0-os pH értéket is elérheti. A 4,2 alatti pH gyakorlatilag kizárja a bakteriális vaginosist.

Amin-teszt: 1-2 csepp 10%-os kálium-hidroxid hozzáadására a hüvelyváladék egyébként is kellemetlen halszaga intenzívebbé válik.

A hüvelyváladék mikroszkópos vizsgálata: Natív vagy festett kenetben úgy nevezett kulcssejtek („clue cells”) vannak jelen, amelyek olyan laphámsejtek, amiket anaerob baktériumok tömege vesz körül. BV esetén a kenetben található laphámsejtek legalább 20%-a kulcssejt.  A Döderlein-flóra jelentősen csökkent vagy teljesen hiányzik.

Mint fentebb említettük a baktériumok kitenyésztésének nincs diagnosztikai szerepe, mert az anaerob baktériumok irányába történő eltolódásról, a szokványos módon vett minta tenyésztése nem ad felvilágosítást. A tenyésztési eredmény (mely többnyire a flóra valamelyik tagjának jelenlétét bizonyítja) félreértelmezhető. Az ellene adott antibiotikum nem gyógyítja a folyamatot, tehát felesleges, költséges, ráadásul veszélyes is lehet. Nem javasolt a baktériumok kimutatása gyorstesztekkel sem (ezek egy része szabadon kapható), mivel az általuk kimutatható baktérium kóroki szerepe külön értékelést igényel. Semmiképpen nem javasolt ezen leletek alapján végzett öngyógyítás.

Terápia

A kezelés célja az anaerob baktériumok csíraszámának visszaszorítása és a normál Lactobacillus flóra helyreállítása.

Az anaerób baktériumok visszaszorítása céljából, velük szemben hatékony antibiotikumokat használunk. A metronidazollal (Klion) és a clindamycinnel (Dalacyn C) érhetők el a legjobb eredmények.

A metronidazolt BV esetén célszerű kúraszerűen (legalább egy héten át) alkalmazni, ilyenkor a gyógyulási ráta meghaladja a 90%-ot. Lökésterápia (egyszeri nagy adag bevétele) esetén ez az arány alacsonyabb (65–85%) és a betegség visszatérése is gyakoribb, így ez a kezelési forma BV esetén nem javasolt. A metronidazol terhesség idején sem ellenjavallt!

A clindamycin szélesebb hatásspektrummal rendelkezik, hiszen az anaerobok mellett a további BV organizmusokra (Mobiluncusok, Gardnerella, Mycoplasma), valamint a Gram-pozitív aerob baktériumokra is hatásos.

A kezelési mód a metronidazollal megegyező gyógyulási arányt eredményez. A metronidazol előnye a széles spektrumú antibiotikumokkal szemben, hogy nem károsítja a Döderlein-baktériumokat, így kezelés után a normál hüvelyflóra egyensúlya gyorsan helyre áll.  Tekintettel arra, hogy a BV-t nem sorolják a szexuális úton terjedő fertőzések sorába, ezért sajnos a partnerkezelést sokan nem tartják szükségesnek, pedig a hatékonyságot valószínűleg növeli.  Gyógyulás után a betegség visszatérése gyakori, eléri a 80%-ot, hiszen a fertőzést provokáló tényezők általában nem változnak. Az ismételt gyulladás valószínűségét csökkenti, ha az antibiotikumkezelést követően megtörténik a normál baktériumflóra visszaállítása, vagyis a normális hüvelyi környezet helyreállítása. Ezt nevezzük ökoterápiának. Az úgynevezett „Döderlein preparátumok” liofilizált tejsavbaktériumokat tartalmazó hüvelykúpok formájában kaphatóak. A készítményben lévő lactobacillusok visszaállítják a normálflóra egyensúlyát, fokozzák a hüvely savasságát és javítják annak öntisztulását.

Szövődmények

BV esetén meglehetősen nagy az aszcendáló (felszálló) fertőzés veszélye, amelynek következménye a felső genitális traktus (méh, petevezeték, petefészek) gyulladásos megbetegedése, amit kismedencei gyulladásos megbetegedésnek (PID) neveznek. Korábban nem volt teljesen egyértelmű, de mára minden kétséget kizáróan bizonyítást nyert a BV-t okozó baktériumok szerepe a kismedencei szervek gyulladásának kialakulásában. Különösen veszélyes lehet terhességben. BV esetén gyakoribb az idő előtti burokrepedés, a koraszülés, valamint a szülést- vagy vetélést követő méhnyálkahártya gyulladás (endometritis) kialakulása. Ugyancsak gyakoribb méheltávolítást követően a csonk gyulladása.

II. Gombás hüvelygyulladás (Vulvovaginalis candidiasis)

A vulvovaginalis candidiasis (VVC) a második leggyakoribb hüvelyi fertőzés. A kórképet általában nem sorolják a típusos szexuális úton terjedő betegségek közé, ennek ellenére szexuális úton is terjedhet. A vulvovaginalis candidiasist az esetek túlnyomó többségében sarjadzógombák okozzák, az esetek 80–85%-ában Candida albicans, amelyeknek fő forrása az emésztőtraktus, elsősorban a vastagbél és a végbél. Tünetmentes nők mintegy 20–30%-ának a hüvelyéből izolálhatók különböző Candida fajok, ez az arány terhesek között jóval magasabb.  Fertőzésnek csak akkor hívjuk, ha tüneteket provokál, gyulladást okoz. Klinikai tünete azonban csupán a hordozók 40–60%-ának van. A nők 75%-ának van életében legalább egy gombás fertőzése, 40–50%-ukban ez legalább egyszer megismétlődik, míg 5–10%-ra tehető a krónikus recidiváló formában szenvedők aránya.

Tünetmentesség esetén az élesztőgombák többnyire spórás állapotban vannak, míg klinikai tünetekkel járó fertőzés esetén az osztódó alakokkal találkozunk. A normál flóra részének tekinthető gombák akkor válnak kórokozóvá, ha nagy számban elszaporodnak. Erre a normál hüvelyi baktériumflóra egyensúlyának megbomlása, továbbá az immunvédekezés meggyengülése esetén lehet számítani. A terhesség mellett a szervezet védekezőképességének a csökkenése, az immunológiai és a daganatos megbetegedések (sugárterápia), a cukorbetegség és más hormonális betegségek, a különböző gyógyszeres kezelések (kortikosteroidok, ösztrogének, antibiotikumok) szoros műszálas alsónemű viselése elősegítik a gombák elszaporodását.

Diagnosztika

Tünetek: a domináló szubjektív tünetek a hüvelyre és a szeméremtestre kiterjedő, gyakran kínzó, égő, viszkető érzés, a folyás, a fájdalmas vizelés (dysuria) és fájdalommal járó közösülés (dyspareunia). Az objektív tünetek a hüvely és a vulva többnyire kiterjedt lobosodása, a szürkésfehér, túrós vagy kenőcsszerű, szagtalan váladék, súlyosabb esetben a vulva bőrének berepedezése ekcémára jellemző elváltozásokkal. Tekintettel arra, hogy a fenti tünetek nem specifikusak és nem is mindig vannak jelen, a diagnózis felállítása további vizsgálatokat igényel.

A hüvelyváladék pH-ja a normál tartományban van (4,5 alatt).

Mikroszkópos vizsgálat: Natív kenetben vagy 10%-os kálium-hidroxidos kenetben jól felismerhetők a gombasejtek.

Tenyésztés: A gombák kimutatása tenyésztés útján érzékeny és specifikus módszer.

Diagnosztikus gyorstesztek.

Terápia

A legtöbb lokális kezelésre alkalmas antimikotikum kenőcs, krém vagy oldat formájában is kapható, amelyek a szeméremtest, illetve a férfi partner kezelésére is alkalmasak. A helyi hüvelyi kezelés hatékonysága 80–85% körül van. Ezeket a szereket napjainkban mindinkább felváltják a szisztémásan adható (szájon át bevehető, keringésbe kerülő) készítmények, amelyeknek előnyük a rövid kezelési idő, illetve a 90%-ot meghaladó hatékonyság.  A partnerkezelést sokan csak panaszok esetén (makk és fitymagyulladás, bőrgyulladás), illetve visszatérő fertőzés esetén tartják szükségesnek, pedig a tünetmentes partner kezelése a gombás hüvelygyulladás végleges gyógyulásának esélyét jelentősen növeli.

A visszatérő candidiasis terápiája. Ezekben az esetekben az akut fertőzés megszüntetése mellett a recidíva megelőzése a cél, amely elsősorban az szájon át szedhető készítményekkel érhető el. Ezek a béltraktusban is csökkentik a kolonizációt, és ezáltal a reinfekció valószínűségét. Recidíva esetén a partnerkezelés mellett fontos a lehetséges hajlamosító tényezők kiiktatása, valamint a test egyéb területein lévő gombás gócok kiirtása. Terhesség esetén a helyi, hüvelyi kezelést kell választani.

Megelőzés

Szoros műszálas alsónemű kerülése.

Megfelelő intim higiénia: a rendszeres tisztálkodás elengedhetetlen, de nem javasolt, a teljes szőrtelenítés, az illatosított szappanok, fürdőadalékok használata, mert károsíthatják a bőr savas védőköpenyét, melynek fontos szerepe van kórokozókkal, gombákkal szembeni védekezésben. Kerülendő az intim spray-k alaklamzása is. Azonban a túlzásba vitt higiénia is káros. A gyakori hüvelyöblítés megzavarja a hüvely nyálkahártyájának védekező mechanizmusát.

III. Trichomoniasis

A Trichomonas vaginalis okozta infekció egyike a leggyakoribb szexuális úton átvihető betegségeknek (STD). A kórokozó anaerob, parazita egysejtű. Elsősorban nemi érintkezés útján terjed, fertőzött nők partnereinek több mint 40%-ában kimutatható.  A nemileg aktív női populációban a hordozók aránya 5–30%, de tünetek, panaszok csupán a felükben jelentkeznek. Elméletileg a nem nemi úton történő terjedés (WC, fürdő) sem kizárt, a gyakorlatban azonban alig valószínű.  A trichomoniasis gyakran társul más STD-vel (gonorrhoea, chlamydiasis). Nőkben elsősorban a hüvelyben, a húgycsőben és a húgyhólyagban, valamint a Bartholini-járatokban mutatható ki a parazita.

Diagnosztika

Klinikai kép: A sárgászöldes, híg, habos, émelyítő szagú bőséges folyáshoz égető, viszkető érzés társul a hüvelyben és a vulván.  A méhszáj felszíne, a   hüvelyhám lobos, a jellegzetesnek tartott pontszerű bevérzések, valamint a szeméremtest vérbősége az eseteknek csak kisebb hányadában jelennek meg. Kisérheti hólyaghurut, fájdalmas – vizelés és közösülés is.

A hüvelyváladék pH-ja 4,5 felett van.

H2O2-teszt: Pozitív.

Natív készítményből egyszerű fénymikroszkóppal 50–75%-os, fáziskontraszt-mikroszkóppal közel 80%-os biztonsággal igazolható a mozgó kórokozó.

A kenetek festése sem javítja a módszer érzékenységét (70–80%).

A tenyésztés sokkal megbízhatóbb, közel 100%-os érzékenységű módszer, viszont költség- és időigényes volta miatt a rutindiagnosztikában csak elvétve használjuk.

Az újabb modern technikák (PCR) a trichomonas antigének, illetve nukleinsavak kimutatásán alapulnak.

Terápia

A terápia vonatkozásában három alapvető szabályt kell szem előtt tartani:

Metronidazol (Klion) antibiotikus kezelés. Az egyidejű partnerkezelés kötelező. A kezelést akkor is célszerű elvégezni, ha a betegnek nincsenek tünetei, és a kórokozó csak mellékleletként kerül felismerésre (vizeletüledék, PAP-kenet).

Mivel a Trichomonas vaginalis nem csak a hüvelyben van jelen, a kezelést lehetőleg szisztémásan is kell végezni.

Lökésterápia: Egy nagy dózis alkalmazásával az esetek 82–88%-ában érhető el gyógyulás. Az egydózisú kezelésnek rendkívül nagy előnye, hogy nem kerülhet megszakításra esetleges mellékhatások, vagy feledékenység miatt, és ugyanemiatt a partnerkezelés is könnyebben megvalósítható és ellenőrizhető.

Kúraszerű kezelés: 7 napon át történő alkalmazás. Ezekben az esetekben 95% körüli gyógyulás érhető el, nem csak a tünetek szűnnek meg, de kórokozó is eltűnik a hüvelyből. A gyakorlatban akut infekció esetén alkalmazható az egydózisú lökésterápia, míg krónikus visszatérő esetekben a 7 napos kúraszerű kezelést célszerű elvégezni. Terhesség alatt az egydózisú lökésterápia választandó. Ez a dózis még a koraterhességben sem jelenthet veszélyt az embrióra, szemben a kezeletlen infekció okozta szövődményekket. Tekintettel arra, hogy ez a gyógyszer az anyatejben is megjelenik, szoptatás alatt a lokális hüvelyi kezelés javasolt.

IV. Atrophias vaginitis

A menzesz elmaradása után az ösztrogénhiány következtében a hüvelyhám elvékonyodik, glikogéntartalma csökken. Emiatt a Döderlein-flóra visszaszorul, csökken a tejsavtermelés, emelkedik a hüvelyi pH, a fakultatív aerob, valamint anaerob baktériumok elszaporodnak. A betegek elsősorban a hüvely szárazságáról, égő, viszkető érzésről, fájdalmas közösülésről és pecsételő vérzésről panaszkodnak. A hüvelyfal elvékonyodott, lobos.  A folyás híg „vizes”, pH-ja 5,0 felett van. Mikroszkópos vizsgálat során nagy számban találhatók fehérvérsejtek, a lactobacillusok hiányoznak, kevert baktériumflóra látható. Bakteriológiai tenyésztés szükségtelen. A kezelés lokális ösztrogénkészítményekkel történő hüvelyi kezelésből áll. Ismétlődés esetén a szisztémás hormonpótló kezelés is szükségessé válhat. Hüvelyszárazság esetén ajánlott valamilyen síkosító szer használata. Az úgynevezett „száraz közösülés” („dry sex”) ugyanis amellett hogy fájdalmas, komolyan veszélyezteti a hüvely ökológiai rendszerét elsősorban az aktus során keletkező mikrosérülések és az azokból származó vérzés következtében.

A hüvelyöblítés kerülendő!

A hüvelyöblítés világszerte elterjedt a nők körében. Az öblítőfolyadék, különösen, ha antiszeptikus (többnyire jódtartalmú) oldattal történik, eltávolítja a védő faktorokat a hüvelyből, károsítja a flórát, utat nyitva ezáltal a patogén csírák megtelepedésének. Gyakori irrigálás esetén nő a bakteriális vaginosis, továbbá az aszcendáló fertőzés következtében kialakuló kismedencei gyulladás veszélye. Ugyancsak gyakrabban fordul elő antiszeptikus anyagokkal irrigálók körében a hüvelyi gombásodás.

A hüvelygyulladás differenciáldiagnosztikája

A vulvovaginitisek diagnosztikájára és differenciáldiagnosztikájára még a hazánknál sokkal tehetősebb országokban is az olcsóbb és könnyen kivitelezhető módszereket részesítik előnyben. A nőgyógyászok többsége azonban ezen egyszerű diagnosztikus módszereket sem alkalmazza, és a kezelés többnyire empirikusan történik. Az Egyesült Államokban készült felmérés szerint a vulvovaginitisek kezelését az esetek 54%-ában az etiológia tisztázása nélkül végzik. Ez az arány nálunk feltehetően jóval nagyobb. A vulvovaginitisek szűrése javasolt rendellenes folyás, fokozott szexuális aktivitás, promiszkuitás esetén, továbbá, ha más szexuális úton terjedő fertőzés gyanúja merül fel, illetve terhesség vállalása előtt. Vannak azonban olyan vélemények is, amelyek szerint a vulvovaginitisek szűrése, részét kellene képezze a rutin nőgyógyászati vizsgálatnak, mivel a fertőzöttek közel fele panaszmentes. Trichomonas fertőzés esetén célszerű más STD lehetőségére is gondolni, mivel a szexuális úton terjedő infekciók egymással való társulása meglehetősen gyakori, a rizikófaktorok ugyanis azonosak, vagy nagyon hasonlóak.

Normál Bacteriális vaginosis Candidiasis Trichomoniasis Atrophias vaginitis
Tünetek nincs bő, kellemetlen szagú folyás égés, viszketés égés, viszketés, kellemetlen szag hüvely-szárazság
Folyás fehér vagy színtelen szürkés-fehér, tejszerű, homogén bő, túrós sárgászöld, habos vizes, híg
pH 3,8 – 4,2 >4,5 <4,5 >4,5 >5,0
Amin-tesz negatív pozitív negatív pozitív negatív
Mikroszkóp Lactobacillusok,
laphámsejtek
„kulcs” sejtek gombaspórák Trichomonasok, fehérvérsejtek Lactobacillusok
hiányoznak

Dr. Tornai Péter

Author

view all posts

Vélemény, hozzászólás?

Miben segíthetek? Foglaljon rendelési időpontot online, ingyen.

A kiválasztott időpont elfogadásáról e-mailben vagy telefonon kap értesítést. Előre is köszönöm, hogy megtisztel a bizalmával. Amennyiben csak receptre van szüksége, kérem keressen telefonon (+36 30 958 2421), és megbeszéljük, hogy mikor tudom fogadni.

Időpontot foglalok a nőgyógyászomhoz